Klinischer Verlauf und neurologische Manifestationen

Eine COVID-19-Infektion kann sämtliche Organsysteme des Menschen befallen. Am weitesten verbreitet sind laut RKI die Symptome Husten (40%), Schnupfen (29%), Fieber (27%) und Geruchs-/Geschmacksstörungen (22%). Nach den oberen und unteren Atemwegen ist zudem häufig das Zentralnervensystem (seltener das periphere Nervensystem) betroffen. Je ernster die Infektion, desto höher ist der Anteil an neurologischen Erscheinungen.
Verschiedene Erhebungen zeigen, dass eine neurologische Symptomatik bei zwischen 28% (unter 901 Patienten in Wuhan/China) und fast 60% (von 102 Patienten an der Uniklinik Essen im Sommer 2020, darunter fast 24% schwere neurologische Erkrankungen) auftritt. Die häufigste und teilweise einzige Manifestation in der Akutphase der Erkrankung sind Kopfschmerzen und/oder eine Verminderung bzw. der Verlust des Geruchs- (Hyp- oder Anosmie) und Geschmackssinns (Hyp-/Ageusie). Viele andere neurologische Symptome bzw. Komplikationen können in der Akutphase oder im weiteren Verlauf auftreten. Insbesondere die neurologischen Spätfolgen können lange persistieren und für die Betroffenen sehr beeinträchtigend sein (siehe hierzu Komplikationen und Langzeitverläufe der Corona-Infektion: „Long-COVID“ und „Post-COVID“).

Störungen des Geruchssinns

Plötzlich auftretende Störungen des Geruchssinns sind sehr verdächtig auf eine SARS-CoV-2-Infektion, denn sie sind häufig (mehr als jeder fünfte Infizierte ist betroffen) und oft das erste auftretende Symptom. Meist ist auch der Geschmackssinn reduziert. Diese Symptome treten eher bei jüngeren, zuvor gesunden Menschen auf, eher bei leichteren Krankheitsverläufen und häufiger bei Frauen. Da ein Schnupfen meist nicht vorhanden ist, wird eine direkte Invasion des Riechepithels über die Coronaviren vermutet. Meist sind diese Störungen vorübergehend, also nach 2-3 Wochen überstanden; bei 20% der Betroffenen halten sie länger an, bei 10% bis zu ein Jahr. Aktuell ist noch nicht klar, ob es auch chronische irreversible Störungen gibt, da diese Verläufe bisher noch nicht lang genug nachbeobachtet werden konnten. (Siehe hierzu Komplikationen und Langzeitverläufe der Corona-Infektion: „Long-COVID“ und „Post-COVID“.

Kopfschmerzen

Kopfschmerzen sind ebenfalls ein häufiges Symptom: Daten aus China geben einen Anteil von 7-15% der Infizierten an. Sie sind meistens schläfenbetont oder im ganzen Kopf lokalisiert, eher drückend, werden als gering bis mäßig wahrgenommen und bei ca. 40% das einzige Symptom der Erkrankung. Wenn sie früh im Verlauf auftreten, scheint dies einen milderen Verlauf der Erkrankung vorherzusagen. Bei einem Teil der Patienten halten die Kopfschmerzen jedoch nach der Akutphase noch länger an, können also eine chronische Kopfschmerzerkrankung hervorrufen (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ene.14718).

Schlaganfall

Studien zufolge liegt die Rate an Schlaganfällen bei stationär aufgenommenen COVID-19-Patienten bei 6% (laut Studie in Wuhan 2020) bis 12% (laut Studie der Uniklinik Essen 2020), wobei Durchblutungsstörungen (Ischämien) häufiger auftreten als Hirnblutungen. Als Ursache für Erstere wird eine entzündungsbedingt erhöhte Gerinnbarkeit des Blutes vermutet. Diese kann auch eintreten, wenn die Manifestation an den Atemwegen nur leicht ist. Übrigens scheinen Menschen mit Schlaganfall in der Vorgeschichte (also meist erhöhten kardiovaskulären Risikofaktoren) ein 2,5-fach erhöhtes Risiko für einen schweren Corona-Krankheitsverlauf zu haben. Die Therapie eines Schlaganfalls bei COVID-19-Patienten unterscheidet sich abgesehen von den strengeren Hygienemaßnahmen nicht von der normalen Schlaganfallbehandlung.

Entzündung des Gehirns bzw. der Gehirnhäute (Meningoenzephalitis)

Eine Meningoenzephalitis ist eine weitere seltene Komplikation einer Coronainfektion. Dabei scheint eine direkte Infektion des Gehirns durch die Viren selten zu sein. Wie bei einer Enzephalopathie (s.u.) kann nur in wenigen Fällen das Virus selbst in der Nervenflüssigkeit nachgewiesen werden. Mögliche Eintrittsmechanismen sind der Weg über die geschädigte Blut-Hirn-Schranke, über die Lymphflüssigkeit oder über Nervenzellen in der Riechschleimhaut, den Atemwegen oder dem Darm. Bei diesem Krankheitsbild kann es zu Bewusstseinsstörungen, plötzlichen Denkstörungen und epileptischen Anfällen und sogar auch zu einer plötzlichen Bewegungs- und Reaktionsstarre (akinetischer Mutismus) kommen.

Autoimmunreaktion

Häufiger als ein direkter Befall des Gehirns mit Viren ist ein durch die Infektion hervorgerufenes autoimmunes (also gegen den eigenen Körper gerichtetes) Abwehr- und Entzündungsgeschehen. Entzündliche Veränderungen in der Nervenflüssigkeit oder der Bildgebung können teilweise nachgewiesen werden. Selten zeigt sich diese Autimmunreaktion als eine großflächige akute Hirnentzündung mit verschiedenen neurologischen Ausfällen und entzündlichen Veränderungen in der Bildgebung („akut disseminierte Enzephalomyelitis“ (ADEM)).

Diffuse Hirnfunktionsstörung

Eine diffuse Hirnfunktionsstörung (Enzephalopathie) wurde bislang bei 6% der stationären COVID-19-Patienten beobachtet, bei Patienten auf Intensivstationen dagegen bei 50%! Betroffene Patienten können vielfältige Veränderungen des Verhaltens und des Wesens, Bewegungsstörungen, Bewusstseinsstörungen und auch bestimmte neurologische Ausfälle und epileptische Anfälle zeigen. Als ursächliche Faktoren gelten Sauerstoffmangel, die schwere Entzündungssituation im ganzen Körper, ein Nierenversagen oder eine erhöhte Produktion von Entzündungsmediatoren (der „Zytokinsturm“). Entsprechend wurden im Blut schwer kranker COVID-19-Patienten erhöhte Entzündungsmarker (IL-2, IL-6, IL-7, GCSF, TNF-alpha1) gefunden. Diagnostisch sind dabei bildgebende Verfahren des Gehirns, Blut- und Liquoruntersuchungen, EEG und teils noch andere spezielle Verfahren notwendig, denn in allen Bereichen können (zum Teil schwerwiegende) Veränderungen auftreten.
Der Schädigungsmechanismus ist noch nicht ganz klar. Die Viren selbst sind nur sehr selten in der Nervenflüssigkeit nachweisbar und es werden auch keine Antikörper gegen das Virus im Zentralnervensystem produziert. Allerdings kann die Blut-Hirn-Schranke gestört sein, weshalb Immunzellen und Immunfaktoren ins Gehirn eintreten und hier Schaden verursachen, zum Beispiel durch eine Antikörperproduktion gegen andere (nichtvirale) Faktoren (https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1756286421993701).

Epilepsie

Im Rahmen einer COVID-19-Erkrankung kann es zu epileptischen Anfällen und sogar einem anhaltenden Status epilepticus kommen. Bei einer bekannten Epilepsie kann die Infektion epileptische Anfälle auslösen, was aber wohl relativ selten eintritt. Ein erster epileptischer Anfall ist als „akut symptomatischer Anfall“ auch möglich, wenn durch die Infektion eine fassbare Hirnschädigung eingetreten ist. Da eine unklare Bewusstseinsstörung über längere Zeit bei COVID-19-Patienten unter Umständen Ausdruck eines Status epilepticus sein kann, sollte in diesem Fall zur Klärung ein EEG (Ableitung der Hirnströme) durchgeführt werden.

Muskelschmerzen

Gelegentlich kann die Muskulatur und das periphere Nervensystem mitbetroffen sein, meistens mit Muskelschmerzen, Ermüdbarkeit und/oder Erhöhung des Muskelenzyms CK. Wenn ein schwerer Verlauf mit Aufenthalt auf der Intensivstation und künstlicher Beatmung auftritt, kommt es häufig zu einer Muskelschädigung. Diese wird als „critical illness-myopathy“ bezeichnet und geht oft mit einer Schädigung der peripheren Nerven („critical illness-polyneuropathy“) einher, was zusammen als „ICU-acquired weakness“ (ICUAW) bezeichnet wird. Je länger der intensivmedizinische Aufenthalt, desto gravierender sind die auftretende Muskelschwäche und der Muskelverlust, die Atemschwäche und die Empfindungsstörungen.

Nervenentzündung

Eine weitere Komplikation einer COVID-19-Infektion ist die Entzündung der Nervenwurzeln und Nerven, die „akute demyelinisierende Polyneuritis“ (AIDP) oder auch „Guillain-Barré-Syndrom“ (GBS) genannt wird. Hier kommt es zur Schädigung einzelner, teils aller peripherer Nerven, teils sogar auch der Schädigung von Hirnnerven. Diese tritt meist innerhalb der ersten zwei Wochen der COVID-19-Diagnose auf, teils aber auch erst Wochen nach der Erstinfektion. Es gibt sehr milde Verläufe, die ausschließlich mit Sensibilitätsstörungen an den Füßen und Unterschenkeln einhergehen, aber auch sehr schwere Fälle mit schnell aufsteigenden Gefühlsstörungen und Lähmungen, die beide Beine und Arme, die Hirnnerven und auch die Atemmuskulatur betreffen können. Hier ist eine schnelle Entnahme und Untersuchung der Nervenflüssigkeit notwendig, um die Diagnose stellen zu können; therapeutisch werden Immunglobuline oder ein Plasmaaustauschverfahren eingesetzt. Diese Folgeerkrankung tritt teilweise auch nach sehr milden oder sogar asymptomatischen COVID-19-Verläufen auf, so dass der Zusammenhang mit einer Infektion im Nachhinein durch eine Corona-Testung festgestellt wird (Ellul MA, Benjamin L, Singh B et al. Neurological associations of COVID-19. Lancet Neurol 2020;19:767-83).

Long-COVID/Post-COVID-Sydrom

Sehr häufig treten länger anhaltende bzw. chronische Symptome und Beeinträchtigungen nach einer Infektion mit COVID-19 auf. (Siehe „Long-COVID-“ und „Post-COVID-Syndrom“.)